Fièvre inexpliquée : 8 origines insoupçonnées

Une fièvre qui persiste sans explication malgré des investigations poussées constitue l’un des défis les plus déroutants de la médecine interne. Lorsque les examens de routine échouent à identifier une cause, cette fièvre inexpliquée plonge le patient dans une errance diagnostique épuisante, parfois pendant des mois. Loin des infections banales, des origines insoupçonnées se cachent derrière ce symptôme isolé : certaines sont infectieuses, inflammatoires, néoplasiques, voire iatrogènes. Cet article explore huit causes surprenantes de fièvre inexpliquée, en s’appuyant sur les données scientifiques récentes, avec une attention particulière pour la maladie de Lyme, dont la présentation peut être particulièrement trompeuse.

Le concept de fièvre d’origine indéterminée a été formalisé il y a plus de soixante ans, mais il conserve toute sa pertinence dans la pratique clinique moderne. Si les infections urinaires ou pulmonaires sont vite écartées, d’autres pathologies restent invisibles aux premiers examens. L’enjeu est de taille, car un retard diagnostique expose le malade à des complications parfois irréversibles et à une altération majeure de sa qualité de vie. Comprendre les mécanismes sous-jacents, des perturbations immunitaires aux infections chroniques à bas bruit, permet de resserrer le filet diagnostique et d’éviter les impasses thérapeutiques.

La littérature scientifique souligne que la fièvre inexpliquée peut résulter de dysfonctionnements subtils du thermostat central, de réactions inflammatoires localisées sans traduction biologique standard ou de la présence de micro-organismes capables de se soustraire aux défenses de l’hôte. Le clinicien doit alors mener une véritable enquête, tenant compte du terrain du patient, de l’exposition environnementale et de la chronologie des symptômes. L’émergence de nouvelles techniques de biologie moléculaire et d’imagerie métabolique a certes amélioré le rendement étiologique, mais la clé reste un interrogatoire minutieux et une compréhension approfondie des entités rares.

Dans ce parcours, la maladie de Lyme occupe une place singulière. Cette infection bactérienne, due à des spirochètes du genre Borrelia, peut produire une fièvre récurrente ou prolongée, souvent étiquetée à tort comme psychosomatique après des bilans répétés négatifs. Les progrès de la microbiologie ont révélé la complexité de Borrelia, son aptitude à former des biofilms, à pénétrer les tissus profonds et à moduler la réponse immunitaire, expliquant ainsi pourquoi une fièvre inexpliquée peut persister bien au-delà d’un traitement antibiotique conventionnel. Parallèlement, d’autres causes tout aussi méconnues, comme les syndromes auto-inflammatoires ou les fièvres médicamenteuses, méritent une attention égale. Nous allons les passer en revue en détaillant leur physiopathologie, les signes d’alerte et les stratégies de confirmation diagnostique, afin d’offrir une vision à la fois précise et nuancée de ce symptôme déroutant.

La fièvre inexpliquée : un symptôme aux multiples visages

La fièvre est un mécanisme de défense universel, orchestré par l’hypothalamus en réponse à des pyrogènes exogènes ou endogènes. Lorsqu’elle dure plus de trois semaines sans diagnostic après une hospitalisation, ou après plusieurs consultations ambulatoires, elle entre dans le cadre de la fièvre d’origine indéterminée. Cette définition, initialement proposée par Petersdorf et Beeson, a été réajustée à l’ère de la médecine de ville. Aujourd’hui, une fièvre inexpliquée englobe des situations où la température dépasse 38,3 °C à plusieurs reprises et où une batterie d’examens standard, comprenant imagerie et sérologies usuelles, reste non contributive.

Le spectre étiologique de la fièvre inexpliquée s’est déplacé au fil des décennies. Les infections profondes, comme les abcès intra-abdominaux, restent une cause classique, mais les progrès de l’imagerie les rendent moins fréquemment « inexpliquées ». En revanche, les maladies systémiques inflammatoires, les néoplasies occultes et les causes médicamenteuses prennent une place grandissante. Pourtant, certaines infections indolentes, à l’instar de la borréliose de Lyme, échappent encore aux protocoles de première intention, car les tests sérologiques peuvent être pris en défaut et les symptômes se limitent parfois à une fébricule prolongée.

La fièvre inexpliquée d’origine infectieuse persistante

Les agents infectieux capables de se maintenir dans l’organisme malgré un système immunitaire compétent représentent une source fréquente de fièvre inexpliquée. Les bactéries intracellulaires ou à croissance lente, certains virus à latence et les spirochètes sont particulièrement aptes à entretenir un état inflammatoire prolongé. Dans ce groupe, la maladie de Lyme est emblématique : les borrélies utilisent plusieurs stratégies d’évasion immunitaire, modifient leurs antigènes de surface et peuvent envahir des sanctuaires immunologiques comme les articulations, le cerveau ou le tissu conjonctif. Une fièvre inexpliquée peut ainsi être la seule manifestation apparente d’une infection ancienne, surtout lorsque l’antibiothérapie initiale n’a pas éradiqué les formes persistantes de la bactérie.

Les études in vitro et sur modèle animal ont démontré que Borrelia burgdorferi et d’autres espèces pathogènes forment des biofilms et se transforment en cellules sphériques dormantes, appelées formes persistantes ou « round bodies », qui tolèrent des concentrations élevées d’antibiotiques comme la doxycycline (Strnad et al., 2022). Ces observations viennent expliquer pourquoi certains malades continuent à présenter des poussées fébriles alors qu’ils ont reçu un traitement apparemment adéquat. La fièvre inexpliquée dans ce contexte est alors le reflet d’une activation immunitaire chronique face à des antigènes relargués de façon intermittente.

Les causes non infectieuses d’une fièvre inexpliquée prolongée

En l’absence d’agent infectieux clairement identifié, des désordres inflammatoires ou immunitaires peuvent entretenir une fièvre inexpliquée pendant des mois. Les syndromes auto-inflammatoires monogéniques, comme la fièvre méditerranéenne familiale ou le syndrome TRAPS, sont caractérisés par des accès fébriles récurrents liés à des mutations des gènes de l’inflammasome. D’autres affections polygéniques, telles que la maladie de Still de l’adulte, se manifestent par une fièvre élevée aux pics caractéristiques, des arthralgies et une éruption cutanée fugace. Une fièvre inexpliquée sans signe systémique franc peut être la seule traduction d’une maladie de Crohn à forme intestinale minime, rendant le diagnostic difficile.

Les pathologies granulomateuses, comme la sarcoïdose, doivent être évoquées devant toute fièvre inexpliquée associée à un taux d’enzyme de conversion élevé ou à des adénopathies médiastinales. Il n’est pas rare que la fièvre précède de plusieurs semaines l’apparition des signes radiologiques. De même, la granulomatose avec polyangéite peut commencer par un syndrome fébrile isolé avant que les manifestations ORL ou pulmonaires ne se déclarent. La clé est de répéter les examens au fil du temps et de ne pas clore prématurément l’enquête.

L’approche clinique face à une fièvre inexpliquée

Face à une fièvre inexpliquée, le médecin doit bâtir une hypothèse étiologique ordonnée. L’interrogatoire recherchera une exposition en zone d’endémie de Lyme, des piqûres de tiques, des voyages en zone tropicale, des prises médicamenteuses, des antécédents familiaux de fièvres récurrentes et l’existence de signes fonctionnels même discrets. L’examen clinique s’attachera à palper toutes les aires ganglionnaires, à ausculter le cœur à la recherche d’un souffle évoquant une endocardite, et à examiner la peau à la recherche de lésions spécifiques, comme l’érythème migrant de la maladie de Lyme, qui peut être fugace ou passé inaperçu.

Les examens complémentaires de première ligne incluent une numération formule sanguine, un bilan inflammatoire, des hémocultures, une sérologie VIH, des sérologies virales (EBV, CMV) et un bilan hépatique. Cependant, en l’absence de diagnostic, une évaluation de deuxième intention est nécessaire. Pour la borréliose, un test ELISA suivi d’un Western blot sur sérum peut être utile, bien que la sensibilité ne soit pas parfaite en phase tardive ou disséminée. Un Pet-scan au 18F-FDG peut orienter vers un foyer hypermétabolique occulte, qu’il soit infectieux, inflammatoire ou tumoral. Une scintigraphie aux leucocytes marqués est parfois préférée pour les foyers infectieux. La biopsie d’un ganglion ou d’un organe suspect oriente le diagnostic étiologique de bien des fièvres inexpliquées.

1. La maladie de Lyme : une infection insidieuse

La maladie de Lyme est une zoonose causée par différentes espèces de Borrelia, principalement B. burgdorferi sensu stricto en Amérique du Nord, et B. afzelii ou B. garinii en Europe. La présentation clinique classique associe un érythème migrant précoce, des arthralgies, des troubles neurologiques ou cardiaques. Toutefois, la réalité est plus nuancée. De nombreux patients ne rapportent pas de piqûre de tique et n’ont pas eu d’érythème migrant reconnaissable. La fièvre, souvent modérée mais persistante, peut constituer le principal motif de consultation, se manifestant par des poussées intermittentes ou un état subfébrile prolongé, aisément confondu avec un syndrome de fatigue chronique ou une dépression.

Dans ces formes atypiques, la fièvre inexpliquée reflète la dissémination hématogène du spirochète et l’activation des cytokines pro-inflammatoires. Les études de cohorte (Carriveau et al., 2023) montrent que près de 15 % des patients ayant une borréliose disséminée présentent une fièvre comme symptôme isolé ou prédominant. La difficulté est majorée par les limites des tests sérologiques, dont les faux négatifs sont fréquents en début d’infection ou lors d’une immunodépression locale. De plus, l’existence de plusieurs génoespèces en Europe complique la standardisation des tests, certains kits ne détectant pas toutes les souches pathogènes (Marques et al., 2020). Ainsi, une fièvre inexpliquée après exposition en forêt doit faire évoquer une borréliose, même en l’absence de sérologie positive immédiate.

Physiopathologie de la fièvre dans la borréliose

La fièvre causée par Borrelia est d’origine mixte. D’une part, la bactérie elle-même contient des lipoprotéines de surface qui agissent comme pyrogènes exogènes puissants en activant les récepteurs Toll-like 2 des macrophages. D’autre part, la destruction tissulaire et la libération d’interleukine-6 et de TNF-alpha induisent une élévation du thermostat hypothalamique. Chez l’animal, l’injection de fractions de la membrane externe de Borrelia reproduit une courbe thermique biphasique, témoignant d’une réponse inflammatoire dose-dépendante (Steere et al., 2016).

L’invasion du système nerveux central par les spirochètes, observée dans les formes neurologiques, peut également altérer la régulation thermique en perturbant les noyaux hypothalamiques. Cette neuroborréliose fébrile se rencontre surtout en Europe avec B. garinii, et se manifeste parfois uniquement par des céphalées et une fébricule, posant un problème de diagnostic différentiel avec d’autres méningites lymphocytaires. La persistance de la fièvre au-delà d’un mois après une antibiothérapie standard de deux à trois semaines, constitue une des expressions du syndrome post-Lyme décrit dans la littérature (Wong et al., 2021). Ce syndrome, dont les mécanismes demeurent discutés, pourrait être entretenu par des fragments bactériens persistants, une auto-immunité induite ou une dysrégulation neuro-immune.

La fièvre inexpliquée comme manifestation atypique de Lyme

Le clinicien confronté à une fièvre inexpliquée chez un patient vivant ou ayant séjourné en zone rurale doit intégrer la maladie de Lyme dans son diagnostic différentiel, même sans antécédent cutané évident. Des séries de cas ont rapporté des fièvres prolongées de trois à six mois, finalement attribuées à une borréliose après un test PCR positif sur un prélèvement synovial ou sur le liquide céphalo-rachidien. La recherche d’anticorps dans le LCR comparée au sérum permet de mettre en évidence une synthèse intrathécale, signant une neuroborréliose, mais elle est souvent omise dans le bilan d’une fièvre inexpliquée.

L’échec des traitements courts par doxycycline est un phénomène documenté. L’étude de Kullberg et al. (2020) souligne que les recommandations standard de 10 à 14 jours d’antibiotiques peuvent se solder par la persistance des symptômes chez 10 à 20 % des patients. Le passage à des formes persistantes, telles que les cellules rondes, résistantes aux bêtalactamines et aux tétracyclines, est un mécanisme plausible pour expliquer que la fièvre inexpliquée réapparaisse après une phase d’amélioration transitoire. La décision de prolonger l’antibiothérapie ou d’utiliser une combinaison d’antibiotiques doit se discuter au cas par cas, en pesant le risque toxique et l’absence d’essais cliniques de grande envergure validant cette approche.

Diagnostic difficile des formes chroniques

Le diagnostic d’une borréliose à l’origine d’une fièvre inexpliquée est d’autant plus difficile que la sérologie peut rester négative pendant plusieurs semaines, voire ne jamais se positiver en cas de traitement précoce insuffisant mais capable de moduler la réponse immunitaire. Les Western blots interprétés selon les critères CDC ou européens ne tiennent pas compte de toutes les protéines immunogènes, ce qui peut conduire à des résultats faussement rassurants. La culture de Borrelia est fastidieuse et rarement réalisée en routine. Les techniques de PCR sur biopsie de peau lésionnelle ou sur liquide synovial offrent une meilleure sensibilité, à condition de les réaliser sur un site actif.

Les tests de provocation ou les approches dites non conventionnelles manquent de preuves et ne sont pas recommandés. Les teintures de plantes commercialisées, bien que populaires, ne possèdent pas la biodisponibilité nécessaire pour atteindre des concentrations minimales inhibitrices dans les tissus profonds. Les études in vitro montrant une activité antibactérienne d’extraits de plantes ne se traduisent pas par des effets cliniques fiables une fois ingérés, car la pharmacocinétique des composés actifs est défavorable. Mieux vaut se tourner vers des stratégies médicales fondées sur des données solides : un interrogatoire renouvelé, des examens répétés et, si la probabilité pré-test est élevée, un traitement d’épreuve prolongé sous surveillance.

2. Les syndromes auto-inflammatoires rares

Les syndromes auto-inflammatoires sont des pathologies génétiques caractérisées par des accès fébriles récurrents spontanés, accompagnés d’inflammation systémique. Le plus connu dans le bassin méditerranéen, la fièvre méditerranéenne familiale, touche des milliers de personnes, mais il existe des formes beaucoup plus rares comme le syndrome de Schnitzler, les syndromes associés à la cryopyrine (CAPS) ou le syndrome TRAPS. Ces affections se manifestent souvent par une fièvre inexpliquée dès l’enfance, mais des formes à début tardif ou atténuées sont régulièrement diagnostiquées chez l’adulte. L’errance diagnostique est grande, car les poussées sont stéréotypées mais peuvent s’espacer de plusieurs mois.

Le syndrome de Schnitzler associe une fièvre récurrente et une urticaire chronique à une gammapathie monoclonale IgM. L’origine réside dans un dérèglement de l’inflammasome, avec production excessive d’interleukine-1. Les patients consultent fréquemment pour une fièvre inexpliquée résistant aux antalgiques et aux antibiotiques, avant que l’éruption cutanée et l’anomalie protéique ne soient reliées. Le diagnostic repose sur les critères de Strasbourg et la réponse spectaculaire aux inhibiteurs de l’IL-1, comme l’anakinra. La fièvre inexpliquée prolongée en dermatologie ou en médecine interne doit donc faire rechercher une immunoglobuline monoclonale et envisager ce syndrome rare.

Les CAPS, comprenant le syndrome de Muckle-Wells et la maladie de CINCA, provoquent des poussées fébriles avec urticaire au froid, surdité et arthrites. Le spectre TRAPS se caractérise par des épisodes fébriles d’une à trois semaines, avec des myalgies migratrices et une conjonctivite. Les mutations du récepteur au TNF sont en cause, et la protéine C-réactive est élevée en poussée. La fièvre inexpliquée de ces patients est souvent traitée à tort par des antibiotiques itératifs. La confirmation génétique et l’introduction précoce d’anti-TNF ou d’anti-IL-1 transforment le pronostic. Il est essentiel que tout médecin confronté à une fièvre inexpliquée récidivante pense à réaliser une enquête généalogique et un bilan inflammatoire en poussée.

3. La fièvre médicamenteuse : un coupable oublié

La fièvre médicamenteuse est une cause notoire de fièvre inexpliquée, représentant jusqu’à 5 % des étiologies dans certaines séries hospitalières. Elle survient avec un large éventail de molécules, dont les bêtalactamines, les sulfamides, les anticonvulsivants, les antiarythmiques et même des médicaments en vente libre. Le mécanisme peut relever d’une hypersensibilité, d’une altération de la thermorégulation centrale, d’une perturbation du métabolisme de la sérotonine ou de la libération de pyrogènes endogènes par lyse cellulaire. La fièvre apparaît généralement entre une et trois semaines après le début du traitement, mais peut survenir des mois plus tard.

Le tableau est souvent fruste : une fièvre inexpliquée isolée ou accompagnée d’une éruption cutanée maculopapuleuse, une éosinophilie modérée et un syndrome inflammatoire biologique discret. La relation temporelle est la clé du diagnostic. L’arrêt du médicament suspect entraîne une défervescence en 48 à 72 heures dans la plupart des cas. Si le patient prend plusieurs traitements, l’arrêt séquentiel sous surveillance peut être nécessaire. Les bétabloquants et les statines sont rarement incriminés mais connus. La prise en compte systématique de l’historique médicamenteux complet, y compris les compléments alimentaires, est indispensable devant toute fièvre inexpliquée.

4. La maladie de Still de l’adulte

La maladie de Still de l’adulte est une affection inflammatoire polyarticulaire qui se caractérise par une triade clinique : une fièvre élevée en pics quotidiens, une éruption cutanée saumonée fugace et des arthrites. La fièvre, souvent supérieure à 39 °C, survient de manière vespérale, puis chute brutalement en quelques heures. Elle s’accompagne d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et d’une hyperferritinémie massive. Cette entité représente une cause majeure de fièvre inexpliquée chez l’adulte jeune, mais le retard diagnostique est fréquent, car les douleurs articulaires peuvent être initialement attribuées à un syndrome grippal.

Le diagnostic de Still repose sur les critères de Yamaguchi, qui exigent la présence d’au moins cinq critères incluant fièvre, arthrites, éruption typique et hyperleucocytose. La ferritine glycosylée est abaissée, ce qui constitue un indice biologique important. La maladie peut miner une infection sévère, d’où la prescription d’antibiotiques inefficaces. L’évolution se fait par poussées entrecoupées de rémissions. Les corticoïdes et les biothérapies, comme les anti-IL-1 et anti-IL-6, ont révolutionné la prise en charge. Une fièvre inexpliquée avec rash intermittent et polyarthralgies doit faire pratiquer un bilan incluant ferritine et recherche de facteurs rhumatoïdes, même à distance des poussées.

5. Les lymphomes et hémopathies occultes

Les lymphomes, en particulier le lymphome de Hodgkin et certains lymphomes T, sont bien connus pour occasionner une fièvre dont le caractère cyclique a été historiquement décrit comme la fièvre de Pel-Ebstein. Toutefois, cette régularité n’est observée que chez une minorité de patients. Plus souvent, la fièvre inexpliquée est le seul signe annonciateur d’un lymphome occulte, sans adénopathies périphériques palpables ni anomalies à la radiographie thoracique standard. Le mécanisme fait intervenir la production de cytokines pyrogènes par les cellules tumorales, comme l’IL-6, le TNF-alpha et l’IL-1. La fièvre est souvent intermittente, accompagnée de sueurs nocturnes profuses et d’un prurit généralisé.

Le diagnostic d’un lymphome à l’origine d’une fièvre inexpliquée nécessite une imagerie sensible. La tomodensitométrie corps entier et surtout le TEP-scan au 18F-FDG montrent des foyers ganglionnaires ou extraganglionnaires hypermétaboliques, même en l’absence d’anomalies morphologiques évidentes. Une biopsie ganglionnaire, idéalement sous contrôle scannographique ou chirurgical, est réalisée sur le site le plus fixant. Certaines hémopathies indolentes, comme la leucémie à grands lymphocytes granuleux ou la maladie de Waldenström, peuvent également provoquer une fièvre inexpliquée prolongée et ne sont évoquées qu’après immunophénotypage sanguin. La persistance d’une fièvre au-delà de six semaines sans cause infectieuse ou inflammatoire doit faire proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté, même chez un patient jeune sans altération de l’état général.

6. La fièvre factice ou auto-provoquée

La fièvre factice, consciemment provoquée par le patient ou un tiers, constitue un diagnostic difficile qui reste souvent une cause de fièvre inexpliquée pendant des mois. Ce trouble factice se distingue de la simulation par l’absence de recherche de bénéfices extrin siques évidents. Les patients, souvent des femmes ayant un lien avec le milieu médical, s’injectent des substances pyrogènes ou manipulent les thermomètres. La courbe thermique peut montrer des pics paradoxalement élevés sans tachycardie proportionnelle, et les frissons sont absents.

Les indices cliniques qui orientent vers une fièvre factice incluent l’absence d’amaigrissement, une discordance entre la température et la clinique, des urines ou des selles négatives aux examens répétés, et une apparente indifférence à la fièvre, parfois qualifiée de « belle indifférence ». La mesure simultanée de la température avec plusieurs thermomètres ou la surveillance en milieu hospitalier permet parfois de détecter la manipulation. Il ne s’agit pas d’une pathologie psychiatrique rare, mais d’une réalité que tout clinicien doit envisager devant une fièvre inexpliquée atypique, dans le respect du patient et avec une prise en charge psychodynamique adaptée.

7. Les maladies granulomateuses : sarcoïdose ou granulomatose avec polyangéite

Les maladies granulomateuses systémiques se traduisent souvent par une fièvre inexpliquée accompagnée d’une altération de l’état général. La sarcoïdose, bien que fréquemment asymptomatique sur le plan thoracique, peut se manifester par un syndrome fébrile isolé avec anergie tuberculinique et augmentation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. La fièvre est peu élevée mais tenace, et elle peut précéder de plusieurs mois l’apparition d’adénopathies hilaires ou d’un infiltrat pulmonaire. Le lavage broncho-alvéolaire avec lymphocytose CD4+ oriente le diagnostic, mais il n’est pas toujours demandé dans l’exploration d’une fièvre inexpliquée sans point d’appel respiratoire.

La granulomatose avec polyangéite, autrefois nommée maladie de Wegener, est une vascularite nécrosante qui affecte les voies aériennes et les reins. Une fièvre inexpliquée, des arthralgies et une rhinite croûteuse persistante doivent faire rechercher des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Les c-ANCA de type anti-PR3 sont très spécifiques. L’évolution non traitée est grevée d’une mortalité élevée, et l’instauration précoce d’un immunosuppresseur améliore le pronostic. Devant toute fièvre inexpliquée associée à des symptômes ORL ou pulmonaires, un dépistage des ANCA et une imagerie sinusienne peuvent révéler une maladie granulomateuse curable.

8. Les infections virales persistantes : EBV, CMV, Parvovirus B19

Certaines infections virales initialement aiguës peuvent évoluer vers une forme chronique ou récurrente et entretenir une fièvre inexpliquée. Le virus d’Epstein-Barr, après la primo-infection, persiste à vie dans les lymphocytes B et peut se réactiver en cas de baisse de l’immunité cellulaire. Une fièvre inexpliquée prolongée avec asthénie, polyadénopathies et parfois hépatosplénomégalie, sans syndrome mononucléosique initial franc, oriente vers une infection EBV active chronique, confirmée par une charge virale plasmatique élevée. De même, le cytomégalovirus et le parvovirus B19 sont capables de provoquer des poussées fébriles récurrentes, en particulier chez les patients ayant une immunodépression sous-jacente méconnue.

Le diagnostic repose sur la PCR quantitative et la sérologie avec suivi sérologique. La fièvre inexpliquée chez les enfants et les adultes jeunes sans autre étiologie doit conduire à une recherche de ces virus, surtout si l’interrogatoire révèle un contage récent ou des symptômes articulaires (parvovirus B19). Le traitement est symptomatique, mais le cidofovir ou les immunoglobulines peuvent être discutés dans les formes sévères. Ces étiologies virales soulignent l’importance de ne pas conclure trop vite à une origine psychogène et d’explorer méthodiquement toutes les hypothèses infectieuses, même pour une fièvre inexpliquée de longue date.

En définitive, la fièvre inexpliquée demeure un défi clinique, mais la connaissance des causes rares ou occultes, cumulée à une écoute attentive, réduit considérablement l’incertitude diagnostique. La maladie de Lyme, par sa présentation protéiforme et sa capacité à simuler d’autres affections, doit être systématiquement envisagée lorsque le contexte épidémiologique s’y prête. Les progrès dans la compréhension des mécanismes de persistance bactérienne offrent de nouvelles pistes pour les cas réfractaires, mais imposent une rigueur scientifique dans l’interprétation des données, loin des promesses non étayées. L’exploration d’une fièvre inexpliquée exige du temps, de la ténacité et une collaboration pluridisciplinaire, associant infectiologue, interniste, immunologiste et parfois psychiatre, afin d’apporter au patient non seulement un diagnostic, mais aussi une prise en charge globale qui respecte la complexité de son état.